第3章 別讓虛驚成浩劫

大部分人都知道，「虛驚一場」（near miss）是令人嚇出一身冷汗、千鈞一髮的狀況，不過幸好真正糟糕的事沒有發生。消防隊員在大火熊熊的建築物倒塌前一刻逃出火場，或是龍捲風奇蹟似地偏離原定路徑，繞過某個城鎮，都是這樣的狀況。這種難得一見的死裡逃生事件，每每令我們顫慄不已，也會在事後尋求教訓。

但還有另一類的虛驚狀況，遠比前者來得常見和致命。這些狀況往往是一些無人談論的小失敗，在日常的營運活動中屢見不鮮，只是沒有立刻造成傷害。但在這些小失敗中的警訊，人們習慣用錯誤的方式解讀，或是置之不理，於是通常沒有人去檢討它們，或者更糟的是，把它們視為系統韌性十足，一切運作良好的跡象。但這些看來無害的事件往往是惡兆；情況稍微變一下，或是如果幸運之神沒有眷顧，危機就會爆發。

英國石油公司（BP）的墨西哥灣鑽油平台災難，最適合用來剖析虛驚一場的狀況，以及誤判之後的結果。2010年4月，深水地平線（Deepwater Horizon）油井在實施固井作業時噴出氣體，引發大火，導致11人死亡，平台沉沒，進而引起大規模的海底漏油，要好幾個月才能...