
企業的營運活動難免出差錯,但千萬不要輕忽「虛驚一場」的狀況,認為只是小問題,過了就沒事了,否則可能會釀成無法挽回的大禍。因此,必須提高警覺,留意過程中發生的小事故,並從中學習,才能預測和防止危機發生。
大部分人都知道,「虛驚一場」(near miss)是令人嚇出一身冷汗、千鈞一髮的狀況,不過幸好真正糟糕的事沒有發生。消防隊員在大火熊熊的建築物倒塌前一刻逃出火場,或是龍捲風奇蹟似地偏離原定路徑,繞過某個城鎮,都是這樣的狀況。這種難得一見的死裡逃生事件,每每令我們顫慄不已,也會在事後尋求教訓。
但還有另一類的虛驚狀況,遠比前者來得常見和致命。這些狀況往往是一些無人談論的小失敗,在日常的營運活動中屢見不鮮,只是沒有立刻造成傷害。但在這些小失敗中的警訊,人們習慣用錯誤的方式解讀,或是置之不理,於是通常沒有人去檢討它們,或者更糟的是,把它們視為系統韌性十足,一切運作良好的跡象。但這些看來無害的事件往往是惡兆;情況稍微變一下,或是如果幸運之神沒有眷顧,危機就會爆發。
英國石油公司(BP)的墨西哥灣鑽油平台災難,最適合用來剖析虛驚一場的狀況,以及誤判之後的結果。2010年4月,深水地平線(Deepwater Horizon)油井在實施固井作業時噴出氣體,引發大火,導致11人死亡,平台沉沒,進而引起大規模的海底漏油,要好幾個月才能控制得住情勢。這次的災難,是無數不良決策和危險狀況促成的:鑽油工人定位油管
但還有另一類的虛驚狀況,遠比前者來得常見和致命。這些狀況往往是一些無人談論的小失敗,在日常的營運活動中屢見不鮮,只是沒有立刻造成傷害。但在這些小失敗中的警訊,人們習慣用錯誤的方式解讀,或是置之不理,於是通常沒有人去檢討它們,或者更糟的是,把它們視為系統韌性十足,一切運作良好的跡象。但這些看來無害的事件往往是惡兆;情況稍微變一下,或是如果幸運之神沒有眷顧,危機就會爆發。
英國石油公司(BP)的墨西哥灣鑽油平台災難,最適合用來剖析虛驚一場的狀況,以及誤判之後的結果。2010年4月,深水地平線(Deepwater Horizon)油井在實施固井作業時噴出氣體,引發大火,導致11人死亡,平台沉沒,進而引起大規模的海底漏油,要好幾個月才能控制得住情勢。這次的災難,是無數不良決策和危險狀況促成的:鑽油工人定位油管
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